När börjar krisen?

ARTIKEL 3: Skribent NICOLETTA BAROUTSI, NPA 
Artikeln ingår i en serie om tio som publiceras i samverkan med Nordic Protection Academy – NPA och under temat Kris & Beredskap. Syftet är att sprida lärdom och insikt samt vikten av Kris & Beredskap i en hållbar utveckling.

Mike Williams var chefstekniker i elektronik på Deepwater Horizon under 2010, en oljerigg som låg i den mexikanska golfen. Besättningen på Deepwater Horizon hade nyligen slagit världsrekord då de borrat den djupaste oljekällan i historien – med ett djup på 10,6 km. De hade dessutom inte haft någon allvarlig olycka under 7 års tid. Djuphavsborrning innebär teknologiska utmaningar som bara kan matchas av rymdprogrammet – och säkerhetsrekordet är betydande. För att fira rekordet skickar BP (Brittish Petroleum) flera chefer till riggen den 20:e april för att hålla en ceremoni. Medan cheferna befinner sig på oljeriggen kommer plötsligt en våg av explosiv gas upp från den 5 km djupa oljekällan. Dieselmotorerna suger in gasen och går upp i högvarv. (1)

Mike Williams är vid tillfället i sin verkstad när han hör ett hissande ljud från motorerna. Plötsligt lyser alla lampor i verkstaden upp och ljuset blir allt starkare. Han förstår att något är allvarligt fel. Till motorerna finns brandsäkra dörrar i 8 cm tjockt stål. Han sträcker sig mot handtaget för att öppna dörren när en stor explosion slungar både honom och dörren över rummet och in i väggen på andra sidan verkstaden. Hans enda tanke är ”I’m gonna die right here”. Mike börjar krypa över golvet när nästa explosion inträffar och han slungas återigen iväg över golvet. Då bestämmer han sig: ”I’m gonna get outside. I may die out there but I’m gonna get outside.” Han kryper över golvet och ut genom dörren där han äntligen kan andas ren luft. Väl ute känner han hur något rinner ner i ögonen. Han har ett stort jack i pannan. Han sliter på sig en flytväst på vägen mot livbåtarna men inser att han först måste ta sig till riggens kommandocentral och rapportera. Det är hans ansvar. Väl uppe på riggen hör han hur larmet går och radiorop på hjälp. ”Mayday mayday mayday. We’ve lost power, we have fire, man overboard on the forward deck”. Alla säkerhetssystem som ska skydda besättningen har fallerat. Livbåtarna åker och lämnar Mike och sju andra från besättningen kvar på riggen. Explosionen inträffar den 20:e april 2010, men egentligen har katastrofen byggts upp i flera veckor innan dess. (1)

En serie missöden där riskerna underskattas

En kris beror sällan på ett enskilt katastrofalt beslut. Forskningen visar i stället att den typiska krisen består av en rad beslut som påverkar händelsens fortsatta utveckling – vilket gör att det är svårt att identifiera när krisen faktiskt börjar (2). Händelser som eskalerar till kriser är ofta även underskattade i tidiga skeden (2). Det här blir extra påtagligt i yrken där fara är en del av vardagen, i yrken där arbetet i sig innebär att hantera risker och pusha gränser. På Deepwater Horizon hade besättningen nyligen slagit världsrekord i djuphavsborrning. Samtidigt hade de lyckats undvika allvarliga olyckor under sju års tid. De som arbetade på riggen var vana vid att arbeta under pressade situationer, och med stor framgång. De var bäst i världen, men under veckorna som ledde fram till olyckan låg man efter i planeringen. Enligt plan skulle de nått oljan på 21 dagar. Nu var de uppe i sex veckor och BP förlorade 1 million dollar om dagen. Alla dessa omständigheter kan antas vara bidragande faktorer till att man förbisåg uppkomna problem med de säkerhetssystem som fanns på plats. Bland annat upptäcktes gummi i borrvätskan fyra veckor innan händelsen, vilket kom från en skadad packning i deras ’blowout preventer’, även kallat BOP. Om trycket blir för högt är det BOP:n som ska försegla hålet och hindra det explosiva utsläppet från att nå ytan. Man genomförde ett trycktest för att se om BOP:n fortfarande fungerade, men det går inte att förlita sig på trycktest med en läckande packning (3).

Fenomenet med att underskatta händelser under pressade omständigheter har påträffats även inom andra verksamheter. Branden i Västmanland 2014 är den största branden som inträffat i Sverige under modern tid. Vid tiden för branden hade ett eldningsförbud varit i kraft i området sedan tre veckor och brandrisken ansågs vara extremt hög. Den 31 juli kom samtalet in till SOS Alarm om en skogsbrand. Den 1 augusti arbetar tre skilda brandstationer med branden, boenden har evakuerats på grund av brandröken, tre helikoptrar har kallats in, och MSB:s förstärkningsresurs i form av skogsbrandsdepåer nyttjas. Samtidigt uttrycker de ansvariga räddningstjänsterna fortfarande inget behov av samverkan (2). För att sätta branden i perspektiv så var sommaren 2014 extremt torr och brandrisken hög. I Sverige genomfördes detta år 4323 insatser relaterade till skogsbränder och 9650 insatser i byggnader där närliggande brandstationer och räddningstjänster samarbetat vid behov (4).

Svarta svanar

Att gå till arbetet en dag och inse att en kris är på ingång är svårt, inte minst för att det på många sätt känns otänkbart. Det är inte ofta som den största branden i Sveriges moderna historia inträffar, eller världens största oljekatastrof. Dessa händelser kallas även för svarta svanar. En svart svan är per definition en avvikelse. Det är en osannolik händelse som ligger utanför ens förväntningar, då till synes inget i det förflutna med övertygelse pekar mot att det kommer inträffa. Händelsen för även med sig påtagliga följder, och överrationaliseras när man blickar tillbaka på händelseförloppet med facit i hand (5).

Innan Australien upptäcktes fanns en tro på att alla svanar är vita, vilket även bekräftades av all tillgänglig information. Sen gjordes en observation av en svart svan, vilket gick emot flera decennier av observationer. Allt som behövdes var en enda svart svan, vilket gjorde alla tidigare slutsatser ogiltiga. Den svarta svanen illustrerar begränsningarna i vår kunskap. Det spelar ingen någon roll hur mycket information vi samlar in och hur många observationer vi gör. Vi kan inte veta det vi inte vet, och vad vi inte vet är ofta mer relevant än det som vi vet. Svarta svanar orsakas och blir förstärkta av att de är just oförväntade. Taleb*, professor i Risk Engineering, går längre i sin argumentation och hävdar att allt i vår omvärld som är av signifikans kan kvalificeras som svarta svanar: mode, epidemier, innovationer, konst och skolor. De följer alla dynamiken i svarta svanar. Är de förväntade får de inte alls samma genomslagskraft. En unik idé kan förändra världen, och en kris får stora följder just för att den är oväntad. Enligt Taleb lider människan av tre mentala inskränkningar som förvränger verkligheten när vi blickar tillbaka på tidigare händelser: (5)

  1. Illusionen av förståelse där människor tror sig ha en uppfattning av vad som pågår i en värld som är mer komplex och oförutsägbar än de kan greppa.
  2. Retrospektiv förvrängning där det förflutna är tydligare och bättre organiserat än den pågående verkligheten.
  3. Överskattning av fakta där intelligenta och lärda människor vet lika lite som den outbildade när det oförklarliga inträffar, men som har en bättre klingande förklaring.

Att acceptera verkligheten

Det är svårt att förstå när en kris är på ingång, även om experter och soffexperter i efterhand förklarar hur oundviklig en händelse var. Det är lätt att säga att någon borde vetat bättre eller att någon borde talat upp, men det finns inget konstruktivt i att anklaga individer utan att förändra systemet. Det är svårt även för professionella att upptäcka när krisen är på ingång och vi måste bygga upp både företag och samhället utefter dessa förutsättningar – inte efter de förutsättningar som önskar att vi har.

Så, vad hände med Mike?

Livbåtarna åker i väg och lämnar åtta överlevande på riggen, inklusive Mike. Flera explosioner följer. Stora, intensiva explosioner som skapar lufttryck så man tappar andan. Explosioner så starka att man blir förblindad. Andrea, en kvinnlig besättningsmedlem tittar uppgivet på Mike och säger ”What are we gonna do?”. Mike svarar ”We’re gonna burn or we are gonna jump”. Mitt i natten, med blod i ögonen och med elden i ryggen så hoppar Mike från riggen ner i det oljefyllda vattnet. Ett hopp på 30 meter och med känslan av att det aldrig tar slut. Han åker långt ner under vattenytan och tänker ”Ok, I’ve made it”. Väl uppe vid ytan känner han hur han flyter i tung olja och stanken av dieselbränsle. Plötsligt upplever han hur kroppen bränner något fruktansvärt – brinner han?! Skräcken tar tag i honom och driver honom till att simma. Det enda han kan göra. Han fortsätter simma och allt blir till ett töcken där han tappar känseln, hörseln och synen. Känslan av en tid i evighet… när någon hastigt tar tag i hans flytväst och drar upp honom i en båt. Han är räddad. (1)

Nicoletta Baroutsi
Nicoletta är senior konsult vid Nordic Protection Academy och industridoktorand inom Riskhantering och Samhällssäkerhet vid Lunds universitet. Hon har sedan tidigare en masterexamen i Kognitionsvetenskap, vilket är läran om mänskligt tänkande i komplexa situationer.

De senaste åren har Nicoletta genomfört forskning och utredningar relaterat till ledning och samverkan vid extraordinära händelser. Hon har även undervisat i beslutsfattande för studenter inom statsvetenskap och militära officerare vid Försvarshögskolan, samt observerat och utvärderat flera krisövningar (militära, polisiära och samverkansövningar).

REFERENSER

*Nassim Nicholas Taleb är professor i Risk Engineering vid New York University Polytechnic Institute och författare till boken ”The Black Swan: The Impact of the Highly Improbable”.

  1. 60 minutes. (2018). 2010: Blowout: The Deepwater Horizon Disaster. [YouTube channel]. Hämtad 15 januari 2022 från https://www.youtube.com/watch?v=XkGOukBrqgs
  2. Sandberg, D., Schyberg, E., Bynander, F., Deschamps-Berger, J., Daleus, P. & Asp, S. (2015). Bara skog som brinner? Utvärdering av krishanteringen under skogsbranden i Västmanland 2014. Försvarshögskolan.
  3. Overbye, S. (2019). Slarv orsakar världens största oljekatastrof. Illustrerad vetenskap. https://illvet.se/naturen/raamnen/slarv-orsakar-varldens-storsta-oljekatastrof
  4. MSB. (2021). Räddningstjänstens insatser: Basstatistik 1998–2020. https://ida.msb.se/ida2#page=dc2b86cd-d841-4e6c-8329-28e0c8594187
  5. Taleb, N. N. (2010). The Black Swan: The Impact of the Highly Improbable. New York: Random House.